MANEJO QUIRURGICO DE LA VIA AEREA

Dr. Rodrigo Aparicio R.
Sección Cirugía Torácica.

Se define como manejo quirúrgico de la vía aérea, a un conjunto de procedimientos que se efectúan sobre esta vía con el fin de mantener su permeabilidad, solucionar una eventual obstrucción de ella y asegurar la buena función respiratoria. Entre los procedimientos descritos, la más conocida es la Traqueostomía, siendo utilizadas en menor frecuencia: La Traqueostomía percutánea y Cricotiroidotomía.La intubación endotraqueal con tubos con manguito de alto volumen y baja presión se ha convertido en el procedimiento de elección para el manejo, ya sea en situaciones de emergencia, o en forma electiva de pacientes en los cuales se deba tener control de la vía aérea. Sin embargo, en aquellos pacientes que deben ser sometidos a ventilación mecánica prolongada, la permanencia de dichos tubos se asocia a un variado número de complicaciones. Por este motivo es que en dichas ocasiones se deba recurrir a una intervención quirúrgica para obtener un manejo de la vía aérea. Otra indicación es en aquellas circunstancias en las cuales la intubación orotraqueal no es posible, como lo discutiremos más adelante.

1.- Traqueostomía:
Si bien es cierto la traqueostomía es un procedimiento ya descrito hace muchos años, se consideró en sus inicios un procedimiento de alta morbilidad y mortalidad, Jackson a principios del siglo XX estandarizó su técnica, transformándolo en un procedimiento de bajo riesgo, lo que fomentó su utilización en forma más segura.1 La traqueostomía se asoció principalmente a cuadros de obstrucción aguda de la vía aérea. Esto, como dijimos previamente ha sido reemplazado hoy en día por el uso de tubos orotraqueales, cambiando radicalmente su indicación donde su principal uso es en los pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada.
Hoy en día existe consenso acerca de las indicaciones de traqueostomía, las que podemos definir como:

(a) Permitir la ventilación mecánica prolongada, con la menos
morbilidad sobre la vía aérea posible.
(b) Tratar obstrucciones de la vía aérea superior.
(c) Proteger la vía aérea de aspiraciones masivas y permitir una
adecuada aspiración de ésta.
(d) Disminuir el espacio muerto en pacientes con apnea de sueño
avanzada.

a.- Ventilación Mecánica Prolongada:
Con el avance logrado en el manejo de los pacientes en Unidades de Tratamientos Intensivos (UTI), principalmente en lo que se relaciona a monitorización hemodinámica, mantención nutricional, soporte ventilatorio, etc. se ha logrado que un grupo de pacientes con insuficiencia respiratoria grave y que otrora tenían un desenlace fatal, hoy día logren sobrevivir. Esto se ha conseguido gracias a la ventilación mecánica prolongada, basada en el uso de ventiladores cada día más cercano a lo “fisiológico” junto a tubos orotraqueales con manguito de alto volumen y baja presión, que ha permitido disminuir significativamente el daño sobre la mucosa traqueal, por lo que su utilización durante los primeros días de la ventilación mecánica, nadie discute. Sin embargo, pasada una primera etapa que se estima en alrededor de 7 días, la permanencia de un tubo orotraqueal se asocia a la aparición de lesiones sobre la vía aérea. A modo de ejemplo citaremos el trabajo de Whited,2 quien estudió en forma prospectiva a 200 pacientes que tuvieron intubación orotraqueal prolongada. En aquellos que permanecieron intubados menos de 5 días, no se encontró compromiso laringotraqueal. En los que permanecieron intubados entre 6 y 10 días, presentaron un 5% de estenosis crónica de la vía aérea, la que abarcaba desde el nivel de las cuerdas vocales hasta el nivel del manguito del tubo. Aquellos intubados entre 11 y 24 días, se observó un 10% de alteraciones funcionales de la laringe y un 12% de estenosis, también abarcando desde la glotis hasta la zona del manguito. Si bien es cierto no existen trabajos prospectivos que estudien el tema en detalle, se sabe que lo anterior se ve agravado en aquellos pacientes que además de la ventilación mecánica, presenten infección de la vía aérea o disminución de la presión de perfusión a nivel de mucosa traqueal (ej. Pacientes en shock). Ambas condiciones son frecuentes de encontrar en este tipo de pacientes.
Desde un punto de vista teórico, tanto la intubación orotraqueal, como la traqueostomía pueden causar estenosis de la vía aérea en la misma proporción, ya que en el primer caso se pueden ver lesiones tanto a nivel de glotis, como a nivel del manguito y en el caso de la traqueostomía se puede apreciar lesiones a nivel del traqueostoma como a nivel del manguito. Sin embargo la lesión más temida es la estenosis subglótica que se asocia a la presencia de un tubo orotraqueal en relación a la comisura posterior de la glotis, causando una estenosis subglótica, la cual, a diferencia de las otras, es de muy mal pronóstico y difícil reparación. (Esquema 1)

Otras ventajas atribuibles a la traqueostomía comprenden una menor incidencia de autoextubación,3 mejor tolerancia a tener una traqueostomía que un tubo orotraqueal, lo que mejora su posibilidad de comunicación, higiene bucal, como así mismo permite el inicio de alimentación oral. De igual manera se estima que a través de la traqueostomía se puede efectuar una mejor aspiración de secreciones y además esta disminuye tanto el espacio muerto como la resistencia de la vía aérea, lo que en algunos casos facilita el retiro de la ventilación mecánica.
Por todo lo antes expuesto es que nuestra conducta favorece la instalación de una traqueostomía, para lo cual evaluamos los pacientes al momento del inicio de la ventilación mecánica. Si esta se estima desde un inicio que va a ser mayor de 10 días, efectuamos la traqueostomía lo antes posible. En aquellos pacientes que alcanzan 7 días con intubación orotraqueal, se evalúa la posibilidad del retiro de ventilación mecánica. Si se estima que deberá permanecer intubados por sobre 7 días, entonces los convertimos a traqueostomía.

b.- Obstrucción de la vía aérea superior:
Como se ha mencionado, la traqueostomía en sus inicios se asociaba principalmente a aquellos casos relacionados a obstrucción de vía aérea, pero hoy en día ha sido ampliamente reemplazada por el uso de la intubación orotraqueal y su apoyo endoscópico en aquellos casos más complejos. Sin embargo aún existen casos en los cuales se debe recurrir al manejo quirúrgico de esta vía, como son aquellos pacientes que presenten un traumatismo maxilofacial o laríngeo severo, grandes tumores de la región orofaríngea, algunos procedimientos mayores de cirugía de cabeza y cuello, cuerpos extraños de la vía aérea superior, parálisis de cuerdas vocales bilaterales, infección y/o edema de la vía aérea y casos avanzados de apnea de sueño.4

c.- Proteger la vía aérea de aspiraciones masivas y permitir su adecuada aspiración:
Pacientes con hipersecreción bronquiales, ya sea producto de infecciones pulmonares, bronquiectasias o aspiraciones crónicas se ven favorecidos con el uso de una traqueostomía ya que ésta permite una mejor y más expedita vía de acceso a la vía aérea. Esto cobra principal importancia en aquellos pacientes con compromiso de conciencia, ya que su utilización nos permite en muchos casos poder instruir a sus familiares en el manejo y aspiración de las secreciones, lo que facilita un más pronto retorno a su hogar.

d.- Disminuir el espacio muerto en pacientes con apnea de sueño avanzada:
Existe un grupo de pacientes portadores de apneas de sueño, los cuales presentan una vía aérea normal mientras están despiertos, pero que durante el sueño se produce colapso de los músculos faríngeos, produciéndose crisis de apneas. Estos pacientes se benefician al dormir con la presencia de la traqueostomía que evita que ocurran estas crisis de apneas y durante su estadía vigil, pueden permanecer con la traqueostomía cerrada.

Técnica Quirúrgica:
Para efectuar una traqueostomía, nuestra preferencia es realizarla en pabellón, donde se obtiene las mejores condiciones, tanto de seguridad para la monitorización por parte de anestesia, como de posición e iluminación. Situamos al paciente en decúbito dorsal y ponemos un cojín bajo los hombros para lograr una adecuada hiperextensión cervical, con lo que la tráquea se desplaza hacia anterior. Hacemos una incisión arciforme supraesternal, en un punto equidistante entre el cartílago tiroides y el esternón, que compromete piel y músculo platisma. Luego procedemos con electrobisturí a dividir en forma vertical el rafe medio de los músculos pretiroideos hasta llegar al plano pretraqueal. En este tiempo usamos una tórula de disección, con lo que en forma roma exponemos la tráquea, identificando su 2º y 3er cartílago. Con este método podemos desplazar cefálicamente el istmo tiroídeo en aquellos pacientes que presenten una glándula tiroides prominente, sin tener que dividir su istmo. Hacemos una incisión por sobre el 3er cartílago en forma de “U” invertida y fijamos su borde libre a la zona subcutánea, con un punto que se deja exteriorizado (ver esquema 2), lo que facilita su reintroducción en caso de que se produzca una extubación involuntaria. Efectuado este paso, se procede a retirar el tubo orotraqueal y se introduce una cánula de traqueostomía de acuerdo al diámetro de la tráquea, la que previamente se ha chequeado para corroborar que su manguito este en buenas condiciones y además que se cuente con un conector para unirlo al sistema de anestesia. Cerramos con un par de puntos la incisión cutánea alrededor de la cánula y fijamos con otros puntos los bordes de la cánula a la piel para evitar el desplazamiento inadvertido de la traqueostomía. Aprovechamos en este tiempo de efectuar una meticulosa aspiración traqueal.
Mantenemos los puntos por 5 a 7 días, período en el cual ya se constituye un traqueostoma estable y entonces podemos efectuar cambios de cánulas en caso que sea necesario, como agregar endocánulas para el mejor manejo de las secreciones.( foto 1)

Set de Traqueostomia con conector. (Rush Manufacturing (UK) Ltd)

Complicaciones:
Si bien es cierto por mucho tiempo se temió el hacer traqueostomias por su alto índice de complicaciones y mortalidad, Jackson probó hace casi un siglo que si se hace como procedimiento reglado y protocolizado, su mortalidad debía ser menor de 1%. Estudios más recientes, han establecido una morbilidad y mortalidad aceptables, 6% y <1% respectivamente.5,6
Podemos dividir las complicaciones en intraoperatorias, tempranas y tardías:

Complicaciones de Traqueostomía

Intraoperatorias:

Hemorragias
Neumotórax
Neumomediastino
Paro Cardiorespiratorio
Dislaceración Traqueal
Fístula Tráqueo-esofágica
Lesión Nervio Recurrente
Mala Posición del Tubo

Tempranas:

Hemorragias
Infección herida operatoria
Enfisema subcutáneo
Obstrucción de Cánula
Desplazamiento de la cánula
Neumomediastino

Tardíos:

Fístula Traqueo-innominada
Fístula Traqueo-esofágica
Estenosis traqueal
Traqueomalacia
Fístula traqueostoma y/o formación de granulomas.

Complicaciones Intraoperatorias:
La mayoría de las complicaciones intraoperatorias se deben a efectuar el procedimiento en condiciones inapropiadas. Si bien es cierto resulta difícil encontrar una hemorragia de grandes vasos, se debe poner especial cuidado en ligar todas las venas y arterias que se dividan, tales como: venas yugulares anteriores o vasos tiroídeos, ya que estos son sitios frecuentes de sangrado una vez recuperada la hemodinamia del paciente o cuando aumenta la presión venosa de la zona como por ejemplo como ocurre durante una aspiración traqueal o con el reflejo de la tos. Mantener la disección de los músculos pretiroideos en su rafe medio permite evitar pérdida de sangre indeseada. De igual manera una adecuada disección y exposición de la anatomía de la zona permite evitar tener que posicionar el tubo de traqueostomía en forma apresurada, evitando así cualquier daño que pueda causarse sobre la pared de la tráquea, pared esofágica o nervios recurrentes o así mismo posicionar inadvertidamente la cánula de traqueostomía en un plano extratraqueal.
Neumotórax y neumomediastino pueden verse como producto de una disección laboriosa con compromiso directo sobre la cúpula pleural, pero más frecuentemente se asocia a una mal posición de la cánula de traqueostomía, lo que causa el neumomediastino y su eventual comunicación con el espacio pleural.
Paro cardiorespiratorio puede originarse como consecuencia de una situación no bien controlada, donde se pierde el control sobre la vía aérea, ya sea por apresuramiento en el retiro del tubo orotraqueal e imposibilidad de instalar una adecuada cánula de traqueostomía. Esto se evita teniendo especial cuidado en coordinar el retiro del tubo orotraqueal y la subsecuente intubación transtraqueal.7

Complicaciones Tempranas:
Especial cuidado debe ponerse en el control de vasos sanguíneos durante la cirugía, ya que como mencionamos, vasos que no sangran durante la operación pueden ser causa se sangrado en el postoperatorio, una vez restablecida la hemodinamia o al efectuar maniobras que aumentan la presión como son al aspirar la vía aérea o toser.8 Es frecuente el percibir una leve a moderada pérdida de sangre ya sea de los bordes de la herida o de la mucosa traqueal, lo que se soluciona en forma espontánea o con el cambio de apósitos de la zona.
Por definición una traqueostomía se considera contaminada por secreciones orotraqueales o bronquiales, por lo que frecuentemente se colonizan sus bordes dando una secreción de tipo purulento, sin embargo una celulitis o absceso peri traqueostoma son raros y deben tratarse con curaciones debridamiento y antibioterapia según los gérmenes causales.
El enfisema subcutáneo en esta etapa se debe principalmente a aire proveniente de la ventilación mecánica, que al encontrar resistencia a nivel del traqueostoma diseca hacia el tejido celular subcutáneo de la zona. Esto se previene al no poner los puntos de piel en forma muy hermética. Especial atención debe ponerse al no ceder esta situación en forma espontánea, ya que puede estar traduciendo los primeros signos de un neumotórax o una lesión de esófago que han pasado desapercibidas.
Más frecuente es encontrar dificultad a la ventilación o aumento de la presión de la vía aérea. Esto generalmente al acumulo de secreciones que se secan y depositan en el lumen de la cánula de traqueostomía. Esto se evita con el uso de endocánulas, lo que permite su aseo y recambio sin tener que cambiar la cánula.
De igual manera prevenimos el desplazamiento accidental de la traqueostomía primero fijando los bordes de la cánula a la piel y segundo evitando el uso de apósitos muy gruesos o excesivo peso por parte de las mangueras y filtros de ventilación mecánica que puedan ocasionar esta situación. También evitamos, en lo posible, cualquier cambio de cánula en los primeros 7 días hasta que el traqueostoma no se encuentra completamente establecido. Pasado este período no hay mayor dificultad para realizar este procedimiento. Ante la eventualidad de que esto ocurra, procedemos a reintubar en forma orotraqueal al paciente y posteriormente procedemos a reposicionar la cánula de traqueostomía en pabellón.

Complicaciones tardías:
La presencia de una fístula tráqueo-innominada si bien es cierto es poco frecuente, presenta una condición dramática y de urgencia, con una mortalidad cercana al 100%.9 Por eso su mejor tratamiento es prevenirla dicha situación, lo que se logra evitando efectuar el traqueostoma más abajo del 5° cartílago traqueal o inflando al manguito de la cánula con presiones excesivas (>25 cmH2O). Ante su sospecha se debe llevar al paciente al pabellón de operaciones y proceder a su exploración quirúrgica. De confirmarse la sospecha se debe efectuar una esternotomía, solucionar la lesión de la arteria innominada ya sea reparándola o ligando ambos extremos e interponer tejido muscular entre la arteria y la tráquea.10
La presencia de una fístula tráqueo-esofágica tampoco es frecuente y generalmente se asocia a la presencia de un manguito traqueal muy inflado y una sonda esófago digestiva, que al ponerse en contacto causan una escara que lleva al establecimiento de dicha fístula. Se debe sospechar en pacientes que presenten un brusco aumento de secreciones bronquiales, especialmente si éstas tienen aspecto similar a los nutrientes aportados por la sonda esófago digestiva o si el paciente presenta una brusca distensión a gástrica. Una vez confirmado el diagnóstico, que se obtiene ya sea con un estudio radiográfico con bario o con instilación de azul de metileno en esófago, mientras se efectúa una fibrobroncoscopía, se debe proceder a su corrección quirúrgica consistente en la reparación tanto de la fístula esofágica como traqueal y la interposición de tejido, generalmente músculos cervicales, entre ambas estructuras.
La mayoría de pacientes que tienen síntomas compatibles con estenosis traqueal luego de haber sido portadores de una traqueostomía, lo hacen alrededor de 3 a 6 semanas de extubados y estos consisten en disnea, tos, dificultad para eliminar secreciones y estridor tanto inspiratorio como espiratorio. Ante el antecedente de la traqueostomía y la presencia de los síntomas mencionados, debe estudiarse la posibilidad de una estenosis, siento la Tomografía Axial Computada Helicoidal con reconstrucción de la vía aérea superior el examen que más nos ayuda a establecer su diagnóstico. En los pacientes sintomáticos que estén estables se debe plantear la resección de la zona estenótica, con anastómosis termino terminal. El uso de láser o prótesis endotraqueales pueden servir como tratamiento paliativo, pero sus resultados son inferiores a la corrección quirúrgica y sólo deben plantearse en aquellos pacientes que no sean candidatos a una corrección definitiva.11

La presencia de tejido de granulación hipertrófico o la persistencia de una fístula tráqueocutánea una vez que el paciente ha sido extubado, son poco frecuentes y no representan un problema mayor desde el punto de vista médico, pero sin embargo pueden ser muy desagradables para el paciente. El tejido de granulación se extrae con pinzas o se reseca con electrobisturí. En cuanto a la persistencia de fístulas cutáneas, la mayoría cierran solas con curaciones locales, sin embargo si esto no ocurre se puede intentar su solución quirúrgica consistente en resección del trayecto fistuloso y rotación de colgajos cutáneos.12

2.- Traqueostomía Percutánea:

Las indicaciones de la traqueostomía percutánea, son muy similares a las de la traqueostomía tradicional,13 siendo contraindicaciones relativas aquellos pacientes con cuello grueso, donde es difícil de palpar los distintos reparos anatómicos (cartílagos tiroídeos y cricofaríngeos), aquellos pacientes que presenten un bocio tiroídeo, pacientes con alteración de la coagulación, cartílagos traqueales osificados. La ventaja de este método es que en pacientes seleccionados, se puede hacer al lado de la cama y sin la necesidad de usar anestesia general. Su desventaja es que implican una canulación traqueal “ a ciegas”, donde es difícil de precisar en que cartílago se punciona la tráquea y además se pueden producir complicaciones como son hematomas, perforación esofágica, etc.
Su técnica consiste en tener al paciente en su cama de intensivo, uso de anestesia local y sedación. Se retira el tubo orotraqueal hasta dejarlo insinuado a nivel de la glotis. Se efectúa una incisión transversa de 1 a 2cm que se localiza a +- 1.5cm por debajo del cartílagos cricoides. Se introduce una aguja en la cara anterior de la tráquea entre el 2º y 3er cartílago. Una vez que se está dentro del lumen traqueal, se introduce un conductor en “J” a través de la aguja y posteriormente se procede a usar dilatadores en forma sucesiva hasta el diámetro deseado. Luego se introduce una cánula de traqueostomía y se fija igual que en la traqueostomía convencional. (foto 2 y 3)

Set Traqueostomía percutánea. ( Portex y Cook respectivamente.)

3.- Cricotiroidotomía:
La gran indicación hoy en día para este procedimiento, lo constituye la necesidad de establecer una vía aérea en condiciones de urgencia, ya sea en casos de trauma u obstrucción aguda de la vía aérea superior. Su ventaja es que en la mayoría de los pacientes, la membrana cricotiroídea se encuentra superficial en relación a la piel, en una zona anatómica donde no se interponen estructuras anatómicas como ser glándula tiroides o grandes vasos. Además su palpación es relativamente fácil. En estos casos se usa anestesia local sobre la membrana cricotiroídea y se hace una incisión vertical de +- 1cm. sobre esta membrana. Se utiliza un introductor al interior de la tráquea, por sobre el cual se desliza una cánula de minitraqueostomía (Minitrach II set. Portex Co.), la que se conecta a un adaptador universal, con lo que se puede ventilar al paciente. Una vez solucionada la emergencia y evaluado el paciente, de requerir ventilación mecánica en forma prolongada se retira y se usa un tubo orotraqueal o se transforme en traqueostomía, ya que su uso en forma prolongada se asocia con un alto índice de complicaciones laríngeas y subglóticas.14 (foto4)

Set cricotiroidotomía. (Portex)

Bibliografía:
1.- Jackson C: Traqueostomy. Laringoscope 19:285, 1909.
2.- Whited RE: A prospective study of laringotracheal sequelae in long-term intubation.
Laringoscope 94:367, 1984.
3.- Stauffer JL, Olson DE, Petty TL: Complications and consequences of endotracheal
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4.- Mulder DS, Marelli D: Evolution of airway control in the management of injured
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8.- Myers EN, Carrau RL: Early complications of tracheotomy: Incidence and
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9.- Jones JW, Reynolds M, Hewitt RL: Tracheo-innominate artery erosion: Successful
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10.- Grillo HC: Postintubation tracheoesophageal fistula. In Grillo HC, Eschapasse H (eds):
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11.- Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, et al: Postintubation tracheal stenosis:
Treatment and results. J Cardiovasc Surg 109: 46, 1995.
12.- Wood DE, Mathisen DJ: Late complications of tracheotomy. Clin Chest Med 12:597,
1991.
13.- Ciaglia P, Firsching R, Syniec C: Elective percutaneous dilatational tracheostomy: A
new simple bedside procedure: Preliminary Report. Chest 87:715,1985.
14.- Burkey B, Esclamado R, Morganroth M: The role of cricothyroidotomy in airway
management. Clin Chest Med 12:561, 1991.