El primer transplante pulmonar exitoso fue realizado en 1983 por el equipo de la Universidad de Toronto, Canadá. En estos 20 años, se han realizado aproximadamente 20.000 transplantes a lo largo del mundo. Significativos avances en la selección de donantes y receptores, técnica quirúrgica y de preservación de órganos, estrategias de inmunosupresión y tratamientos antibióticos han hecho del transplante pulmonar una alternativa viable para pacientes con enfermedades pumonares en etapa terminal.
La mortalidad operatoria se encuentra actualmente alrededor de 10%. La sobrevida a 1 y 2 años es de aproximadamente 80% y 70% respectivamente.
El principal obstáculo es el rechazo crónico, que se manifiesta como “Síndrome de Bronquiolitis Obliterante”

HISTORIA
En la década de los ‘50 se realizaron los primeros experimentos de trasplante pulmonar en perros. En 1963, Hardy realizó el primer transplante en humanos. Aunque el paciente sobrevivió sólo 18 días, demostró que era técnicamente posible. Durante los siguientes 20 años los resultados no mejoraron significativamente, debido al rechazo y las complicaciones de la anastomosis bronquial. A comienzos de los ’80, el grupo de la Universidad de Toronto demostró el efecto deletéreo de los esteroides en altas dosis (base del tratamiento inmunosupresor) sobre la cicatrización de la anastomosis bronquial. Al mismo tiempo apareció la Cylosporina A, con un poderoso efecto inmunosupresor, sin los efectos sobre la cicatrización. Fue así como en 1981 el grupo de Stanford realizó el primer transplante de corazón-pulmón y en 1983 el primer trasplante aislado de pulmón fue realizado en Toronto.

CONSIDERACIONES GENERALES
Durante 2003 se realizaron en los EEUU aproximadamente 1100 transplantes de pulmón. La sobrevida a 1 año es aproximadamente 80% y cae al 60% a los 3 años. (Gráfico 1). Las indicaciones más frecuentes son: EPOC, fibrosis quística y fibrosis pulmonar idiopática, seguidas por sarcoidosis y bronquiectasias (Gráfico 2). Otras causas menos frecuentes se mencionan en la tabla 1.

Adaptado de J Heart Lung Transplant 2005; 24: 945- 982

GRAFICO 2: INDICACIONES DE TRANSPLANTE
EN LA CLEVELAND CLINIC EN 2004

SELECCIÓN DE RECEPTORES
Se considera candidatos a aquellos pacientes con una expectativa de vida limitada (12-24 meses) debido a enfermedad pulmonar. La decisión debe considerar los riesgos propios del transplante versus el riesgo vital de la enfermedad. Además se debe considerar el tiempo de espera (disponibilidad de órganos). En general no se considera indicado en pacientes con antecedentes de neoplasias recientes o enfermedad psiquiátrica que dificulte la adherencia al manejo post-transplante. Además, hay consenso en no evaluar pacientes que sean fumadores activos.
Todo posible candidato debe someterse a una exhaustiva evaluación que incluye función pulmonar (espirometría, caminata 6 min., DLCO, gases arteriales, Rx y TAC tórax, cintigrama de ventilación/perfusión), evaluación cardiológica (ECG, ecocardiograma, test de esfuerzo, cateterismo cardíaco derecho, coronariografia), función renal (creatininemia, clearance de creatinina), densitometría osea, serología (hepatitis, HIV, CMV, Epstein-Barr, Varicela Zoster, HSV, toxoplasmosis, sífilis), PPD, pruebas inmunológicas (niveles IgG, PRA[anticuerpos preformados]), screening de neoplasias (colonoscopía, APE/tacto rectal, mamografía, PAP) y evaluación dental.
Los criterios generales de selección se encuentran el la tablas 2 y 3

Consideraciones Especiales

EPOC: (incluye deficiencia de ?1Antitripsina y bronquiolitis obliterante)
• VEF1 <25% pred.
• PCO2 ≥55 mm Hg
• ? presión de arteria pulmonar o rápido deterioro

ENFERNEDAD PULMONAR SUPURATIVA: (incluye fibrosis quística y bronquiectasias)
• Indicación absoluta de transplante bilateral
• VEF1 ≤30% pred.
• VEF1 >30% pred. con rápido deterioro
• PCO2 >50 mmHg y PO2 <55 mmHg
• Mujeres jóvenes con FQ, con rápido deterioro

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA:
• Progresión de síntomas bajo tratamiento
• CV <60% pred.
• DLCOc <50% pred.

ENFERMEDFAD VASCULAR PULMONAR: (incluye hipertensión pulmonar primaria y Sindrome de Eisenmenger)
• Refractarios a tratamiento con prostaglandinas (HPP)
• CF III-IV
• Síncope
• PAP media >55 mm Hg
• Presión de aurícula derecha >15 mmHg
• Falla ventricular derecha
• Indice cardiaco <2L/min/m2

 

SELECCIÓN DE DONANTES
El rápido avance en transplante, con un número relativamente estable de donantes se ha traducido en severa escasez de órganos, prolongado tiempo de espera y un significativo número de pacientes que muere antes de transplantarse. (aprox. 10-15% por año)
Por otra parte, se ha establecido que no más de un 20% de los donantes cumple los criterios para utilizar los pulmones.
Es por esto, que más allá de los criterios universalmente aceptados (tabla 4), una serie de grupos han buscado alternativas para aumentar el número de órganos usando criterios extendidos o, más aún, técnicas de donante-vivo o donante en paro cardíaco.

“Matching” donante-receptor
La compatibilidad ABO es considerada esencial. Por razones técnicas (los pulmones toleran tiempos de isquemia reducidos-4-6 hrs.-), a diferencia de los transplantes de riñón, no se realiza análisis de compatibilidad HLA pre-transplante. Sólo retrospectivamente.
En la evaluación pre-transplante se debe determinar los niveles de anticuerpos preformados (PRA) y luego chequearse periódicamente. Esto da información sobre el grado de sensibilización y se relaciona a un mayor riesgo de rechazo hiperagudo.
Además, es esencial escoger un donante adecuado en términos de tamaño. Tradicionalmente se ha considerado la estatura y especialmente el peso. Pero cada vez se hace más evidente que se debe considerar otros parámetros como la “capacidad pulmonar total”.
En la actualidad no se busca correspondencia en cuanto al status del CMV. Especialmente dado la escasez de donantes y la posibilidad de una adecuada profilaxis con Gancyclovir. EL

PROCURAMIENTO
Una vez determinada la muerte cerebral y el consentimiento para donación de órganos, el donante debe ser mantenido hemodinámica, metabólica y ventilatoriamente estable, para asegurar el buen estado de los órganos.
La extracción de los órganos debe ser un trabajo coordinado y de cooperación entre los distintos equipos: corazón, pulmones, hígado, riñón, páncreas…
Una vez que el paciente llega a pabellón, se debe revisar que la determinación de muerte cerebral y consentimiento de donación sean adecuados. Se revisa las radiografías de tórax y gases arteriales recientes. Posteriormente debe realizarse una broncoscopía para descartar alteraciones anatómicas y presencia de secreciones purulentas (que se deben aspirar).
Una vez realizada la esternotomía, se debe revisar los pulmones, para descartar atelectasias, áreas de contusión o nódulos. Posteriormente, luego de completar la disección, se introduce una cánula en la arteria pulmonar por la cual se administra prostaglandina E1 y la solución de preservación fría. Los pulmones se transportan en hielo al hospital del receptor.

EL IMPLANTE
Una vez que el equipo que realiza el procuramiento comunica al cirujano que realizará el transplante que los órganos son adecuados, se lleva el receptor a pabellón, para iniciar la cirugía. Es imprescindible una buena coordinación que permita evitar prolongación innecesaria del tiempo de isquemia. Los pacientes deben ser intubados con tubo endotraqueal de “doble-lumen”, que permita ventilación monopulmonar. Además se debe realizar una broncoscopía para aspirar secreciones.
Por lo general, al momento de arribar con los órganos, el equipo receptor esta listo para realizar la pneumonectomía. Jamás debe realizarse ninguna maniobra irreversible hasta no tener los órganos en el pabellón.
En los casos de transplante bilateral, se realiza primero la pneumonectomía del pulmón con menor función. Mientras tanto, el paciente se mantiene ventilando exclusivamente el pulmón contralateral (su “mejor” pulmón). Este período representa una severa “exigencia” para el receptor.
Consideraciones técnicas
• Unilateral v/s bilateral: esta determinado principalmente por la enfermedad de base. Las enfermedades supurativas requieren de transplante bilateral para evitar la continua contaminación del injerto desde el pulmón nativo. Pacientes con EPOC o fibrosis obtienen un adecuado beneficio con transplantes unilaterales. Los casos de hipertensión pulmonar pueden recibir un solo pulmón, pero su manejo hemodinámico postoperatorio se hace más complejo. Si bien realizar transplantes unilaterales favorecería disminuir la lista de espera, algunos estudios han demostrado discretamente mejores resultados de sobrevida con transplantes bilaterales. Es por esto que varios centros realizan transplantes bilaterales siempre que es posible.
Cuando se va a realizar un transplante unilateral, la decisión de cual lado dependerá de la función de cada uno determinada por el cintigrama de ventilación/perfusión. Excepciones son, i.e., casos de complejas cirugías previas (lobectomías, decorticación…)o parálisis diafragmática.
Los tranplantes bilaterales son siempre realizados en forma secuencial, es decir, de la misma forma que transplantes unilaterales (no “en bloque”); con las anastomosis de la vía aérea a nivel de ambos bronquios fuentes y no en la tráquea.
• Incisión: en los transplantes unilaterales se realiza generalmente una toracotomía posterolateral. También puede realizarse a través de una toracotomía anterior.
En los casos bilaterales la mayoría de los cirujanos prefiere la toracotomía anterior bilateral o “Clamshell”. Esta puede modificarse omitiendo la esternotomía. (dos incisiones separadas) Si se planea usar by pass cardiopulmonar, puede también utilizarse una esternotomía media.


FIGURA 1 : Esquema muestra abordaje por una toracotomía postero-lateral.

FIGURA 2: Esquema muestra abordaje por toracotomía anterior bilateral o “Clamshell”? Uso de by pass cardiopulmonar: pacientes con una reserva cardiopulmonar muy reducida difícilmente toleran la ventilación monopulmonar y requieren uso de by pass. (ya sea en transplantes uni- o bilaterales). Este es generalmente el caso de los pacientes con hipertensión pulmonar. En la mayoría de los pacientes no se planifica su uso desde el comienzo, pero en todo transplante se debe estar preparado para poner al paciente en “by pass” en forma emergente.
Al término de la cirugía, nuevamente se realiza una broncoscopía, para evaluar la(s) anastomosis bronquiales y aspirar secreciones. Los pacientes se mantienen intubados y trasladan a la UCI, donde se extuban generalmente dentro de las siguientes 24 hr.

EL POSTOPEATORIO

Manejo general
Los pacientes son extubados cuando cumplen los criterios generales de extubación. En todo momento el uso agresivo de kinesioterapia respiratoria y movilización precoz es esencial. Para esto es necesario contar con adecuada analgesia. (PCA ev o epidural)
El manejo de los fluidos debe ser vigilado minuciosamente durante los primeros días. Para esto se cuenta con catéter de Swan-Ganz y PVC, Foley y peso diario. Estos pacientes tienen por lo general balance hídrico significativamente positivo del intraoperatorio. Está claramente establecido que en este tipo de cirugía, la sobrecarga de fluidos es deletérea para la función pulmonar. Por tanto es frecuente el uso agresivo de diuréticos. Especial cuidado se debe tener en los casos de hipertensión pulmonar.
Inmunosupresión
En el transplante pulmonar, la estrategia de inmunosupresión es un esquema tri-asociado: un inhibidor de la activación linfocitaria (Cyclosporina A, Tacrolimus), esteroides (metilprednosolona, prednisona) y un inhibidor de la proliferación linfocitaria (azatioprina, micofenolato). Los dos primeros se inician en el preoperatorio inmediato. Inicialmente se usa drogas endovenosas y se convierte a terapia oral una vez que el paciente se realimenta.
Los pacientes son seguidos con niveles plasmáticos de Cyclosporina/Tacrolimus y recuento de glóbulos blancos con recuento absoluto de linfocitos. Inicialmente son seguidos diariamente. Luego se va distanciando los controles hasta hacerlos cada 1-2 meses. A diferencia de otros órganos como el riñón, estos pacientes se mantiene usando esteroides de por vida, en dosis de 5mg/día.
Un tema controversial es el uso de terapia de inducción. Esta consiste en una agresiva inmunosupresión con citolíticos (globulina antitimocito, OKT3) en el perioperatorio inmediato (5-14 días) como una forma de disminuir el riesgo y severidad de rechazo en el postoperatorio precoz. El potencial riesgo es una alta incidencia de infección/reactivación del CMV o infección por hongos. Es por esto que, si bien algunos grupos la usan en forma rutinaria, la mayoría la reserva para casos de alto riesgo de rechazo, como son los pacientes con altos niveles de anticuerpos preformados o retransplantes.

Profilaxis de infección
• Bacteriana: se usa la profilaxis perioperatoria habitual con Cefalosporinas de 2a generación o Vancomicina. Esto debe ajustarse de acuerdo a los cultivos de secreción bronquial del receptor y del donante obtenidos en la cirugía. Un caso especial son los pacientes con fibrosis quística, habitualmente crónicamente colonizados con gérmenes multiresistentes. Se sugiere que estos casos sean discutidos con un infectólogo previamente.
• Viral: los dos gérmenes más frecuentes son el Herpes Simple (HS) y el Citomegalovirus (CMV). La incidencia de HS disminuye drásticamente con el uso de Acyclovir a largo plazo. En cuanto al CMV, aquellos pacientes que son CMV (+) o aquellos pacientes (-), cuyo donante es CMV (+), deben recibir Gancyclovir ev los primeros 3-6 meses. En la actualidad está disponible la formulación de Gancyclovir oral (Valgancyclovir). Los pacientes CMV (-) con donantes (+) deben además recibir IgG específica. Para los pacientes (-) con donante (-) es suficiente con mantenerlos solamente con Acyclovir por 3-6 meses.
• Micosis: la Cándida y el Apergillus son los hongos más frecuentes en pacientes transplantados. Por esto, algunos grupos usan nebulizaciones con Anfotericina B en el postoperatorio inmediato, que son reemplazadas por Itraconazol oral cuando se reinicia la alimentación. Se mantiene durante el primer año post-transplante.
• Pneumocystis carinii: al igual que otros pacientes inmunosuprimidos, los pacientes transplantados tienen alto riesgo de pneumonia severa por este germen. Por esto deben mantenerse de por vida usando trimetoprim/sulfametoxazol en forma trisemanal.
• Otros: los pacientes con transplante pulmonar deben recibir las vacunas anti-influenza y anti-pneumocco periódicamente.

Vigilancia de infección y rechazo
El rechazo agudo es una complicación muy frecuente, especialmente durante el primer año. Se estima que entre un 75-90% de los pacientes presentará al menos un episodio de rechazo (muchas veces sólo como hallazgo histológico). Generalmente se presenta con disnea, ocasionalmente hipoxemia, moderada leucocitosis, algo de fiebre e infiltrados intersticiales perihiliares en la Rx de tórax y deterioro funcional (espirometría), que es el signo más sensible. El problema es que el mismo cuadro se puede deber a infección. La forma más efectiva de resolver esta pregunta es realizar una fibrobroncoscopía con lavado bronco-alveolar y biopsias transbronquiales.
Múltiples estudios han establecido al rechazo agudo como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de rechazo crónico o Síndrome de Bronquiolitis Obliterante.
Por esto más de la mitad de los centros de Europa y Estados Unidos realizan fibrobroncoscopías de vigilancia, para pesquisa precoz de rechazo agudo. (3 semanas, 3, 6, 9 y 12 meses post-transplante)

COMPLICACIONES
Técnicas
• Sangramiento: pacientes con severas adherencias pleurales (multiples infecciones o pleurodesis) son de alto riesgo, especialmente si requieren de by pass cardiopulmonar (heparinización). Un número importante de ellos requiere reoperación.
• Complicaciones anastomóticas: lo más frecuente es problemas con la anastomosis bronquial. Si un problema significativo es reconocido en la broncoscopía postoperatoria está indicada la reoperación inmediata. Complicaciones tardías como dehiscencia o estenosis son algo más frecuentes (aproximadamente 5-8% de las anastomosis) y por lo general se relacionan a isquemia y necrosis por devascularización.La mayoría ocurre en las primeras semanas o meses después del transplante. Se diagnostican por fibrobroncoscopía. Pueden producir significativa morbilidad (disnea, infecciones recurrentes, caída de la función pulmonar). Afortunadamente, la gran mayoría no requiere tratamiento o puede manejarse satisfactoriamente con el uso de técnicas endobronquiales (laser, dilatación, stents).
La estenosis de la arteria pulmonar se puede manifestar como hipertensión pulmonar e hipoxemia. Se puede diagnosticar con ecocardiografía transesofágica, pero el diagnostico definitivo y evaluación de severidad se obtiene con una angiografía pulmonar.
Complicaciones de la anastomosis de las venas pulmonares a la aurícula izquierda producen elevación de la presión venosa y edema pulmonar ipsilateral y finalmente hipertensión pulmonar. La forma de diagnosticarlas es la misma que para problemas arteriales.
• Disfunción del injerto: severa disfunción, precoz, se ve en aproximadamente 20% de los transplantes. Puede ser causada por problemas del donante (infección, contusión…), durante el procuramiento o implante (prolongado tiempo de isquemia, fallas técnicas…). Pero lo más común es que no haya una causa aparente. Se presenta en post-operatorio inmediato, con edema, hipertensión y disminución de la distensibilidad pulmonar. El manejo consiste en agresiva terapia de soporte en UCI. Generalmente se requiere uso agresivo de PEEP y diuréticos. Un pequeño número requiere apoyo de ECMO, con una mortalidad cercana al 50%.

Pleurales
• Pneumotórax: puede deberse a la falta de expansión completa o a pequeñas lesiones en el parénquima pulmonar. Con mucho menor frecuencia puede producirse por una dehiscencia de la vía aérea. En cualquier caso, la gran mayoría se resuelve con el uso de tubos pleurales.
• Derrame: ocurren con cierta frecuencia, especialmente cuando los pulmones son relativamente pequeños para la cavidad pleural, lo que determina le persistencia de una cavidad. También pueden asociarse a infección o rechazo, donde hay que tratar el problema de origen.
• Empiema: es infrecuente. Generalmente se asocia persistencia de una cavidad. Debe asegurarse el completo drenaje. (tubo pleural o cirugía si se requiere.)
Infecciosas
Siempre debe tenerse un alto grado de sospecha y ser “activos” en iniciar el proceso de diagnóstico y tratamiento. Hay que recordar que los pacientes inmunosuprimidos suelen ser oligosintomáticos , pero se deterioran muy rápidamente, lo que da poco tiempo de observación.
• Bacterianas: la pneumonia bacteriana es la infección más frecuente en pacientes con transplante pulmonar. Se debe ser agresivo en tratar de determinar el germen, a la vez que se inicia antibióticos endovenosos. Un desafío especial son los pacientes con fibrosis quística, frecuentemente colonizados con Pseudomonas multiresistentes (vía aérea y cavidades paranasales).
• Virales: en la actualidad, el CMV es el más frecuente. El grupo de la Universidad de Washington demostró que el 92% de sus pacientes desarrolló infección por CMV. La gran mayoría responde al la terapia con Gancyclovir. IgG específica puede usarse en los casos más severos. El uso de profilaxis disminuye no sólo la frecuencia, sino también la severidad de los episodios.
• Micóticas: el más significativo es el Aspergillus. Es tremendamente difícil de erradicar. Si no se trata de aspergillosis invasiva, puede tratarse con fluconazol o derivados. Los casos invasivos requieren uso de Anfotericina B y son altamente fatales.

Rechazo
Como se dijo anteriormente, casi todos los pacientes presentan al menos un episodio de rechazo agudo durante el primer año, generalmente sin representar un problema significativo. El rechazo crónico, sin embargo sigue siendo la principal causa de muerte a largo plazo y su patogenia aún no está claramente establecida.
• Rechazo hiperagudo: se presenta en menos del 10% de los transplantes.Se manifiesta en las primeras horas/días post-transplante. Está relacionado a la presencia de anticuerpos preformados. (antecedentes de transfusiones, embarazo, transplante previo…) El cuadro clínico puede ser muy difícil de distinguir de la disfunción del injerto: severa falla respiratoria, infiltrados en el pulmón transplantado que puede llegar a la completa consolidación. El diagnóstico se basa en un alto grado de sospecha (pacientes con altos títulos de anticuerpos preformados), considerando la compatibilidad HLA (realizada post-transplante) y se confirma con la medición por citometría de flujo de los niveles de linfocitos T y B contra antígenos del injerto. Además se debe obtener confirmación histológica por biopsia transbronquial. El tratamiento consiste en soporte (incluido ECMO) y específicamente profunda inmunosupresión con las drogas habituales más citolíticos (IgG anti-timocito, OKT3). Si no se obtiene rápida respuesta, se debe iniciar plasmaferesis. Se asocia a alta morbilidad (reinfección, falla renal…) y mortalidad de hasta 50% en casos severos (que requieran ECMO).
• Rechazo agudo: el cuadro clínico se describió anteriormente. (“Vigilancia de infección y rechazo”). La radiografía y TAC de tórax son poco sensibles y específicos. La espirometría es le herramienta más útil para monitorizar. El “Gold Standard” para el diagnóstico es la biopsia transbronquial. Existe un sistema claramente estandarizado para el diagnóstico y clasificación histológica. No esta totalmente claro cuáles serían los factores de riesgo. En forma experimental, se ha visto que pulmones preservados en forma subóptima presentarían con mayor frecuencia rechazo agudo. También habría una relación con episodios de infección. Lo más temido ante cada episodio es la evidencia de que sería un factor de riesgo para la aparición de rechazo crónico.
El tratamiento consiste en un primer momento en el control del episodio con altas dosis de esteroides: metilprednisolona 7.5-10 mg/Kg/d por 3-5 días y luego prednisona 40 mg/d que se va reduciendo paulatinamente a lo largo de 2-3 semanas. Pero además debe revisarse el esquema inmunosupresor, para reducir el riesgo de daño permanente. Asegurarse que los niveles plasmáticos sean terapéuticos (descartar uso de otras drogas que puedan alterar el metabolismo).Una serie de estudios han sugerido una disminución del número de episodios en pacientes tratados con Tacrolimus en vez de Cyclosporina. El tratamiento debe controlarse con una nueva biopsia transbronquial 3-6 semanas post tratamiento.
• Rechazo crónico: es sin duda la más temida de las complicaciones. Afecta al 25-50% de los pacientes, disminuyendo su sobrevida a 1- 5- y 10 años a 90%, 49% y 29% respectivamente (comparado a 90%, 74% y 66% respectivamente en pacientes sin rechazo crónico). La sobrevida media, una vez establecido el cuadro clínico es aproximadamente 2.5 años. Se presenta como una caída progresiva del VEF1 y FEF25-75, con un patrón espirométrico obstructivo, y más tarde disnea progresiva. La radiología es poco sensible, pero debe realizarse, al igual que una fibrobroncoscopía, para descartar otras causas de deterioro.
Histológicamente se trata de un patrón de bronquiolitis obliterante. Se piensa que sería una forma exagerada de reparación ante diferentes injurias. (rechazo, inflamación, infección, aspiración por reflujo gastroesofágico…)
En la actualidad no se cuenta con terapias efectivas, más bien se trata de disminuir el ritmo de progresión. Maniobras como el uso de Tacrolimus o Rapamicina (droga similar al tacrolimus) en vez de Cyclosporina, o drogas citotóxicas (Metotrexato, Ciclofosfamida) han demostrado algún beneficio en series pequeñas.
El re-transplante es la opción final para estos pacientes. En general se realiza transplante unilateral. Es considerado de alto riesgo y debe ofrecerse sólo a pacientes que se encuentren en muy buenas condiciones y en centros de considerable experiencia. Los resultados son considerablemente más malos que en el transplante inicial, con una sobrevida a 1 año cercana al 65%

RESULTADOS
Mortalidad operatoria
La estricta selección de pacientes y los adelantos técnicos y en el manejo de UCI han disminuido dramáticamente la mortalidad precoz hasta menos de un 10%. (menor al 5% en centros de mayor experiencia) En parte depende de la causa del transplante; siendo mayor en pacientes con fibrosis quística o hipertensión pulmonar. Los pacientes con EPOC tienen la menor tasa de mortalidad operatoria.

Mortalidad tardía
Los datos de la Sociedad Internacional de Transplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) se pueden ver en el gráfico 1. Las causas más frecuentes son: el Síndrome de Bronquiolitis Obliterante (especialmente a partir del segundo año), que es responsable de alrededor del 40% de las muertes en este período, las infecciones, las neoplasias y en forma mucho menos frecuente (generalmente en el primer año), el rechazo agudo.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran: el retransplante, episodios de ventilación mecánica y el diagnóstico entre otros. (gráfico 3)

GRAFICO 3: SOBREVIDA POST TRANSPLANTE PULMONAR SEGÚN DIAGNOSTICO EN EL
PROGRAMA DE WASHINGTON UNIVERSITY ENTRE JULIO 1988 Y NOVIEMBRE 1998

Adaptado de Meyers et all: Ann Surg 1999; 230:362

Resultados funcionales
Por lo general los pacientes pueden retornar a una vida normal, sin necesidad de oxigenoterapia dentro de los 2-3 meses post-transplante. Se les aconseja participar en programas de rehabilitación pulmonar.
En forma similar, todos los distintos grupos etiológicos muestran dramática mejoría de la oxigenación y función pulmonar. Pero tal vez lo evidente y significativo para los pacientes es la mayor tolerancia al ejercicio. Del punto de vista psicológico, el verse libres de oxígeno y capaces de realizar actividades tan simples como las tareas de la casa que antes no podían, representa un estímulo para sobrellevar lo que significa el transplante (medicamentos, efectos adversos, complicaciones, seguimiento….)

El transplante pulmonar es hoy día una alternativa real para pacientes con enfermedad pulmonar avanzada, pero todavía hay una serie de puntos que necesitan mayor desarrollo.
En primer lugar, la escasez de donantes que requiere de un trabajo constante y coordinado de los distintos equipos para crear conciencia.
El rechazo crónico es todavía “un problema sin solución”, que compromete severamente los resultados a largo plazo.
Finalmente, en países en desarrollo como Chile, el problema económico y de recursos es crucial. El costo de la terapia inmunosupresora supera la capacidad de la gran mayoría de los pacientes, al igual que las frecuentes hospitalizaciones y procedimientos.

REFERENCIAS
1-. “Thoracic Surgery” Pearson , 2nd Edition Chapter 37; 1085-1113
2-. “Lung Transplantation” Chest Surgery Clinics of North America August 2003 13:3
3-. “United Network for Organ Sharing” database : www.UNOS.org
4-. “International Society for Heart and Lung Transplantation” database:
www.ishlt.org
5-. “The Cleveland Clinic Foundation Lung Transplantation Program Proceedings”
6-. “The Cleveland Clinic Foundation Thoracic and Cardiovascular Surgery Department:
2004 Surgical Outcomes Report”
7-. “Current Concepts and Controversies in Lung Transplantation” Respiratory Care
Clinics of North America 10 (2004): 427-447
8-. “Update in Lung Transplantation” Patterson et al. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery” 2004; vol 16, no. 4