Normalmente existe en el espacio pleural sólo una mínima cantidad de líquido, aproximadamente 15cc, producto de un equilibrio entre la producción y absorción por las pleuras y cuya finalidad es facilitar el deslizamiento entre sus hojas, parietal y visceral. Bajo distintas circunstancias se puede producir una ocupación de este espacio, ya sea por aire y/o líquido, lo que dependiendo de su magnitud implicará una conducta especial en cada caso en particular.

	Aire Neumotórax espontáneo primario Neumotórax espontáneo secundario Neumotórax traumático: abierto cerrado
OCUPACION PLEURAL
	Líquido Transudado Exudado Sangre Pus Quilo

Revisaremos someramente cada una de estas circunstancias:

OCUPACION PLEURAL POR AIRE:
Neumotórax espontáneo primario: Tal como su nombre lo indica, se trata de la presencia de aire en el espacio pleural, que aparece sin mediar un agente causal ya sea externo ni por una enfermedad pulmonar previa. En la mayoría de los casos se trata de personas jóvenes, generalmente de sexo masculino (4:1) y de constitución longuilínea. Se causa se debe a ruptura de ampollas pleurales ubicadas, generalmente, en los segmento más superiores del pulmón, produciendo un cuadro caracterizado por dolor torácico y algún grado de disnea, según sea el grado de colapso del parénquima pulmonar.
Si el paciente se encuentra estable y el neumotórax es mínimo (colapso pulmonar < 15%), se puede observar su evolución con Rx. de tórax en forma seriada, ya que con el reposo, este pequeño neumotórax tenderá a su reabsorción. En aquellos casos en que el colapso pulmonar es moderado (colapso pulmonar entre un 15 y 30%), o avanzado (colapso pulmonar > 30%), se deberá tratar con una pleurostomía. El mayor inconveniente de calcular el porcentaje de colapso pulmonar, es lo engorroso que resulta este cálculo, ya que a pesar de existir varias fórmulas, ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar esta medición.

Si con la inserción del tubo pleural conectado a un sello de agua se logra la reexpansión pulmonar y no hay fuga de aire (burbujeo) en el sello de agua con los movimientos respiratorios, se puede proceder al retiro del drenaje. De esta forma se tratan la mayoría de los pacientes. La evolución natural de esta enfermedad muestra que una vez superado el 1er episodio, tienen alrededor de un 30% de probabilidades de hacer un segundo cuadro. Por el contrario si se presenta en una persona con el antecedente de haber tenido un episodio, es decir un 2ª episodio, la probabilidad de hacer un 3er neumotórax, es cercano a un 70%, por lo cual indicamos cirugía en el 2º episodio.
Por otra parte, si la fuga de aire persiste mas allá de 4 días lo denominamos neumotórax persistente y se deberá considerar cirugía para ir a cerrar la comunicación entre el parénquima pulmonar y el espacio pleural.
Otra indicación de cirugía en un primer episodio de neumotórax es la presencia de un neumotórax hipertensivo, que se produce cuando la ruptura del pulmón hace que se forme un mecanismo de válvula por el cual cada vez que el paciente inspira entra aire al espacio pleural, con lo que va aumentando la presión en el hemitórax comprometido. Esto desplaza las estructuras mediastínicas hacia contralateral, pudiendo transformarse en una situación de emergencia por un colapso circulatorio dado por este excesivo aumento de presión. La situación se controla mediante la inserción de una aguja gruesa en el 3er espacio intercostal en la línea media clavicular. Con esto se transforma el neumotórax hipertensivo en uno abierto, con lo que cesa el aumento de presión y se procede a poner un drenaje pleural como si fuera un neumotórax simple. Una vez solucionado el caso se procede a hacer cirugía en forma electiva.
Otra indicación de cirugía ante un primer episodio de neumotórax espontáneo es de orden laboral, En aquellas profesiones en que el sujeto se encuentre sometido a presiones de gravedad sobre lo habitual, por ejemplo: buzos o pilotos de aviones no comerciales, sin cabinas presurizadas. En estos casos está indicada la operación electiva en el 1er episodio.

Neumotórax espontáneo secundario: Estos pacientes presentan un neumotórax como consecuencia de algún daño previo en su parénquima pulmonar. Se asocian con frecuencia a enfermedad bulosa, enfisema, secuelas post TBC, fibrosis pulmonar, etc. Dado que generalmente estos pacientes tienen un deterioro de base de su función respiratoria, este cuadro representa un factor de agravamiento de su condición basal, por lo que debe siempre ponerse un drenaje pleural y una vez solucionado el problema agudo, se debe considerar la posibilidad de una cirugía y/o algún tipo de pleurodésis, cuando las condiciones generales del paciente lo puedan tolerar, dado que estos pacientes tienen una alta probabilidad de repetir estos cuadros.

Neumotórax Traumático: Puede deberse a traumatismos cerrados o abiertos. En los primeros, la causa más frecuente es por fracturas costales en donde un segmento de dicho hueso daña al parénquima pulmonar. Menos frecuente es que por el aumento de presión que sufre la caja torácica ante un impacto, se rompe un sector del pulmón que está previamente debilitado. En los traumatismos abiertos, su etiología puede deberse ya sea a lesiones por arma blanca, arma de fuego o empalamientos. Desde el punto de vista de su tratamiento, es igual que los espontáneos, con la excepción de que todo neumotórax, por pequeño que sea, en aquellos pacientes que deban ser sometidos a ventilación con presión positiva (Anestesia General y/o Ventilación Mecánica), debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en un neumotórax hipertensivo.

OCUPACION PLEURAL POR LIQUIDO:
Es fundamental el estudio del líquido, para poder diferenciar, según sus características macroscópicas, como de laboratorio, si se trata de un transudado o de un exudado, para lo cual se sugiere el siguiente esquema:

Derrame Pleural
Toracocentesis
Inspección Directa
Transplante Citrino	Turbio lechoso	Pútrido	Hemático
Citoquímico	Centrifugar	Epiema	Cuociente Pleurocito / hematocrito
			<0.5	> 0.5
Transudado Exudado
Aclara	No aclara		Derrame Hemorrágico	Hemotórax
Epiema	Quilotorax

El estudio citoquímico del líquido pleural, permite diferenciar si se trata de un transudado o de un exudado. Los marcadores más usados son los propuestos por Light que establecen la presencia de un exudado si se presenta una o más de las siguientes características:

- Relación entre proteínas del líquido y proteínas del plasma superior a 0,5.
- Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6.
- Concentración de LDH pleural sobre 2/3 del límite superior normal del suero.

Por el contrario, si el líquido no presenta ninguna de estas alteraciones, es un transudado.

Otros marcadores útiles son el Colesterol pleural, que si está por sobre 45mg/dL, indica la presencia de un exudado al igual que la Deshidrogenasa Láctica (LDH) pleural, si se encuentra sobre el 88% del límite superior del suero.

También es posible identificar la presencia de un derrame paraneumónico complicado y/o empiema, mediante la utilización del pH y del Lactato pleural, el cual será compatible con empiema si su pH es <7.2 o si bien el lactato es > 5nMol/dL ya que ambos son marcadores de metabolismo bacteriano en el líquido pleural.

Transudado pleural: La mayoría de los transudados se deben a una alteración o a una patología extrapleural, que condiciona la aparición de líquido en el espacio pleural (Ej: hipertensión portal, hipoalbuminemia; insuficiencia renal; insuficiencia cardiaca etc.). Por este motivo su tratamiento se basa en mejorar la condición desencadenante. Excepcionalmente, si el transudado condiciona una insuficiencia respiratoria y la velocidad de reproducción del líquido es tan alta, que no es posible controlarlo con toracocentésis repetidas, entonces se recomienda la utilización de un drenaje pleural, lo que permitirá evacuar el líquido y restablecer la función respiratoria, mientras el manejo general permite el control del derrame.

Exudado Pleural: A diferencia del anterior, su producción se debe a una alteración propia de la pleura, ya sea por aumento de la producción o por impedir la absorción del líquido pleural. Esto hace que se acumule líquido, lo que conlleva una compresión del parénquima pulmonar que explica la disnea que refieren estos pacientes. Lo fundamental en estos casos es poder establecer la etiología de su origen, que como se dijo, va a estar en alguna anomalía a nivel pleural. Una vez confirmada la presencia de un líquido pleural, se debe realizar una toracocentésis diagnóstica y terapeútica, es decir evacuar la totalidad del líquido pleural, que se manda a estudio para confirmar la presencia de un exudado y sus posibles causas, pero que a la vez soluciona los problemas respiratorios del paciente y puede ser todo el tratamiento que el paciente requiera. Así por ejemplo si resulta ser un derrame paraneumónico simple o complicado, el hecho de haber evacuado todo el líquido, soluciona el problema. De igual manera si se trata de un derrame neoplásico, su total evacuación cumple varios objetivos, como son: a) Comprobar si la disnea se debe a la presencia del derrame, ya que esta cederá con la evacuación del líquido. b) Realizar un estudio citológico y/o de block celular, lo que puede establecer el diagnóstico. c) Apreciar si al evacuar el líquido, se obtiene reexpansión pulmonar con el consiguiente contacto entre pleura visceral y parietal. d) Por último, evaluar la velocidad de reproducción del líquido. Todos los anteriores datos son prerequisitos para poder decidir un sellamiento pleural.

Hemotórax: Si bien es cierto existe el hemotórax espontáneo su incidencia es tan baja que para propósitos prácticos, sólo analizaremos el hemotórax traumático, ya que su tratamiento es en todo similar al primero. Puede deberse a un traumatismo, ya sea cerrado o abierto. En los hemotórax secundarios a traumatismo cerrado, la etiología más frecuente se relaciona con la ruptura costal, que compromete el paquete vascular subcostal y/o el parénquima pulmonar; en los secundarios a traumatismo abierto, ya sea por arma blanca o de fuego, su causa más frecuente es por lesión directa del parénquima pulmonar y con menos frecuencia, el compromiso parietal. Según la imagen radiográfica, puede dividirse en í) leve, cuando sólo hay velamiento del fondo de saco, ii) moderado, cuando la imagen alcanza el tercio medio del hemitórax y iii) avanzado, cuando es mayor que lo anterior.
En cuanto a su tratamiento, en los casos leves, si el paciente está estable y el grado de ocupación es mínimo, bastará con la simple observación de éste y/o su evacuación mediante una toracocentésis, que puede hacerse al borde de la cama o bajo control ecográfico, según las condiciones clínicas del paciente. En los casos moderados y avanzados se recomienda la instalación de un drenaje pleural: en nuestro Servicio utilizamos un tubo 28F, lo que sirve para lograr la reexpansión pulmonar, medir la cuantía de la hemorragia y precisar el débito horario. Si resulta ser mayor a 1500cc al momento de su evacuación o el débito horario es > a 300cc en las primeras 2 horas o es > a 100cc en forma sostenida por 4-6 horas y las condiciones hemodinámicas del paciente son inestable, se deberá considerar al paciente como candidato a cirugía, excepto que circunstancias especiales sugieran lo contrario.
La adecuada reexpansión pulmonar además de posibilitar la restauración de la función respiratoria, permite evitar la aparición de un empiema post traumático debido a la sobre infección de un hemotórax insuficientemente drenado o de su transformación en una corteza pleural que determine un factor restrictivo permanente del parénquima pulmonar. Por este motivo si se ha puesto un tubo pleural y después de 4 días no se obtiene una adecuada reexpansión pulmonar, estos pacientes deben ser sometidos a cirugía precoz siendo la videotoracoscopia la vía de elección en estos casos.

Empiema pleural: Aunque tradicionalmente empiema se entiende como la presencia de pus en el espacio pleural, indudablemente los factores fisiopatológicos que lo causan aparecen mucho antes que el pus. Por esto se describen 3 etapas en el empiema pleural, que son: i) Fase exudativa, en la cual aparece líquido pleural con características de exudado, el que experimenta algunos cambios citoquímicos, como son el aumento de la LDH, la disminución de la glucosa y la disminución del pH bajo 7.2. En ocasiones puede obtenerse un Gram que muestre la presencia de gérmenes aislados. ii) Fase Proliferativa, en la cual es más frecuente obtener gérmenes en el Gram, el líquido es turbio, además se caracteriza por la aparición de fibroblastos que son responsables de los tabiques que se forman en el líquido pleural, lo que condiciona que éste se disponga en loculaciones, además de cubrir al pulmón con una capa de fibrina, lo que impide su expansión. iii) Fase de Organización, en la cual el líquido es purulento franco y se hace más densa la capa de fibrina que rodea al pulmón, la cual se organiza llegando a constituirse en un problema restrictivo permanente para el paciente.
La etiología del empiema pleural puede ser debido a múltiples causas, entre las que destacan: Extensión de un problema pulmonar (Neumonías), Esofágica (Perforación), Traumático (Hemotórax), Post Cirugía (Tumor abscedado, Supuraciones), etc.
El tratamiento consiste en vaciar el líquido, lo que dependiendo de su fase, características del líquido y organización, podrá hacerse mediante toracocentésis ( ya sea junto al enfermo o bajo control ecográfico), pleurostomía (sola o con fibrinolíticos) o cirugía (videotoracoscopía o toracotomía).

Quilotórax: Es la acumulación de líquido linfático en la cavidad pleural, como consecuencia de una ruptura del conducto torácico o uno de sus ramos secundarios. Esto puede deberse como consecuencia de un traumatismo o, lo que es más frecuente, con relación a una enfermedad neoplásica. Se debe sospechar su presencia cuando el aspecto del líquido sea “lechoso”, que no coagule porque no tiene fibrina (a diferencia del empiema) y que no se aclara al centrifugarlo. El diagnóstico se confirma con el estudio del líquido que muestra la presencia de quilomicrones y un alto nivel de triglicéridos (>110mg/mL).
Su tratamiento es conservador en un primer momento, basándose en mantener un equilibrio electrolítico y nutricional. Se debe poner un tubo pleural para reexpandir el pulmón y lograr que se pongan en contacto las pleuras visceral y parietal. La hiperalimentación parenteral es útil, ya que esto disminuye considerablemente el débito de quilo. Si con este manejo inicial no se soluciona el problema en una semana, nuestra conducta es efectuar un sellamiento pleural o proceder a cirugía para ligar el conducto torácico.

Resumen: Como hemos observado, el sindrome de ocupación pleural puede ser multifactorial y su ocupación ser producto de aire o algún tipo de líquido. Sin embargo el tratamiento en todos ellos tiene objetivos comunes, como lo son el reexpandir el pulmón, restituir la presión negativa intrapleural, evitar la formación de loculaciones y por último evitar complicaciones crónicas como es el denominado “peel” pleural que impide la adecuada expansión pulmonar. Para esto se debe actuar en forma progresiva pudiendo bastar tan solo con una toracocentésis diagnóstica y que a la vez debe ser terapéutica, siendo todo lo que el paciente requiera, la que puede hacerse junto a la cama del paciente, otras veces sin embargo preferimos hacerla bajo control ecográfico. Cuando con esto no es suficiente se debe agregar la instalación de un drenaje pleural y finalmente, si a pesar de las medidas antes mencionadas, no se soluciona el problema, se deberá realizar una intervención quirúrgica, ya sea una videotoracoscopía o una toracotomía.

DRENAJES PLEURALES
La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional, que permita drenar el contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo, cuando con relación a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.
Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared torácica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmón, produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios.
Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la disposición anatómica, principalmente del diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiración, gatillada por la contracción diafragmática, hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax, produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido elástico del pulmón, el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona.
Indicaciones de Pleurostomía:

Neumotórax
Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo
Traumático (Abierto o Cerrado)
Iatrogénico (Noción Venosa Central, Toracocentésis, Biopsia pulmonar
percutánea, Ventilación Mecánica)

Hemotórax

Derrames Pleurales:
Exudados
Transudados

Quilotórax

Post Cirugía :
Toracotomías
Esternotomías.

Nuestra técnica para efectuar una pleurostomía consiste en: con el paciente semisentado en su cama, flectamos el brazo del lado a tratar por sobre la cabeza (Esquema #1), inyectamos anestesia local (Lidocaina 2%) a nivel de 5ª espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y media (Esquema #2). Distribuimos el anestésico, haciendo una pápula subcutánea y luego tocamos con la aguja la cara externa de la 6ª costilla. A ese nivel infiltramos el periostio y luego deslizamos la aguja por el borde superior de la costilla, hasta penetrar al espacio pleural. Nuevamente infiltramos el espacio pleural y a medida que retiramos la aguja infiltramos el borde superior de la costilla. Posteriormente procedemos a hacer una incisión con bisturí, que compromete la piel y el tejido celular subcutáneo. Luego usando una pinza “Kelly” (Esquema #3), procedemos a desbridar los planos musculares hasta llegar a abrir la pleura parietal. En los casos que exista duda acerca de la situación del pulmón (Ej. Trauma), posterior a la apertura pleural se hace una inspección digital, con el fin se cerciorarse de que estamos sobre el diafragma y que el pulmón no está adherido a la pared a fin de evitar su daño al introducir el tubo pleural. Por el contrario, si tenemos seguridad de que el pulmón no está en contacto con la pared (Ej. Neumotórax), procedemos a poner un tubo pleural, que en los casos de ocupación pleural por líquido, trataremos de dirigir su extremo hacia el sitio de mayor declive y en los casos de ocupación por aire, dirigimos el extremo hacia el ápex de la cavidad pleural. Una vez instalado el tubo, lo fijamos a la piel con un punto de seda 2/0 y lo conectamos a un sistema de sello de agua.
Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas, cada vez que se instala una pleurostomía, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional, el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en él. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua (Fig. 1). Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que su extremo distal está sumergida 2 cm. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostomía. La función de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el líquido actúa como una válvula, logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparación de presiones, haciendo más eficiente el sistema.
Este es el sistema más simple que existe, ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. 80cm.), con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.
Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si además se drena aire, se forma una solución espumosa que dificulta su medición. En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua.
Esto es lo que denominamos Frasco Reservorio (Fig. 2). Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición.
Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiración (Fig. 3). Este consiste un frasco con 3 varillas, una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido, expresada en cms. de Agua). Tiene además otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. Esto producirá un burbujeo en este frasco, creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido, la cual se traspasará al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración, para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural (Fig. 4).