La penetración de aire a la cavidad pleural o neumotórax es una condición que cualquier médico puede verse obligado a enfrentar y, a menudo, con el carácter de una urgencia. Según su mecanismo causal, los neumotórax pueden ser traumáticos o espontáneos. Estos últimos pueden presentarse en un sujeto con pulmón sano (espontáneo primario) o como complicación de una enfermedad pulmonar preexistente (espontáneo secundario). Nos referiremos básicamente al neumotórax espontáneo primario, que permite analizar las principales características del problema y que es relativamente frecuente.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

Etiología
Esta forma de neumotórax se presenta preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres) y dentro de éstos es más frecuente en los sujetos jóvenes longilíneos. No debe exigirse el antecedente de un esfuerzo, ya que el 90% de estos accidentes se presenta en reposo. Se producen por la ruptura de pequeñas vesículas subpleurales, situadas generalmente en los vértices pulmonares, probablemente debido a que en posición vertical la presión transpulmonar es más negativa en las partes altas del pulmón. El hecho que se presente especialmente en sujeto longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoyaría esta hipótesis. Existiría, además, una predisposición constitucional.

Consecuencias funcionales
Estas dependen de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional del paciente, pudiendo ser indetectables en un sujeto previamente sano con un neumotórax pequeño (menos de 10% del volumen del hemitórax) o muy graves en un paciente con LCFA con un neumotórax leve o moderado. En un neumotórax a tensión el trastorno funcional puede ser extremo e, incluso, fatal. La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmón se retraiga, con instalación de una atelectasia proporcional a la magnitud de neumotórax. La pared costal se expande al reducirse la tracción elástica del pulmón.
Según la magnitud del neumotórax, el trastorno V/Q del territorio afectado puede producir hipoxemia con un aumento de la PA-aO2: Cuando éste es de un 25% o más del volumen del hemitórax el cortocircuito es significativo. La PaCO2 resultante depende del balance entre la cantidad de sangre con exceso de CO2, proveniente de las áreas hipoventiladas o en cortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, con CO2 bajo por la hiperventilación compensatoria. En general, la compensación en cuanto a PaCO2 suele ser satisfactoria.

Manifestaciones clínicas
El 90% de los pacientes con neumotórax relatan un dolor pleural de instalación súbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de la extensión del neumotórax. Los hallazgos del examen físico también dependen de este último factor y consisten en aumento de volumen del hemitórax comprometido, hipersonoridad a la percusión sobre la zona de acumulación del aire y disminución o ausencia de vibraciones vocales, transmisión de la voz y murmullo pulmonar.
La radiografía de tórax es el examen que mejor detecta, corrobora y cuantifica un neumotórax. Si éste es pequeño, es necesario buscar dirigidamente la línea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleura y el aire del pulmón. En caso de dudas, una radiografía en espiración mejora el contraste entre el tejido pulmonar, más denso, y la cámara de aire. A medida que el tamaño del neumotórax es mayor es posible ver más claramente la cámara pleural periférica exenta de tejido pulmonar y el pulmón reducido de volumen hacia la línea media (figura 51-1)
Dado que en la radiografía del tórax sólo se vea la parte lateral de la cámara de aire que rodea a todo el pulmón, el calculo exacto de su volumen es complejo, por lo cual en clínica usualmente se hace una apreciación aproximada del porcentaje del hemitórax ocupado por el neumotórax de 51-2 acuerdo a los patrones esquematizados en la figura.

Conducta terapéutica
Esta depende de varios factores:
A) Intensidad de los síntomas y alteraciones funcionales, especialmente la hipoxemia.
B) Volumen del neumotórax. Este determina la cuantía de las alteraciones arriba mencionadas y el tiempo que demorará la reabsorción del aire. Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitórax, de manera que un neumotórax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 días en desaparecer si no se extrae el aire.
C) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la rotura pulmonar cierra espontáneamente, por lo que cuando el paciente es visto, ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe ser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada de aire, éste debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente de los factores anteriores.
Sobre la base de lo expuesto la conducta inmediata ante algunas situaciones tipo puede esquematizarse de la siguiente manera:
1. Sujeto previamente sano con un neumotórax menor de 15%, asintomático, que no aumenta en un control radiográfico hecho a las 24 horas: queda en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para esperar la reabsorción espontánea, puede efectuarse de partida un vaciamiento del aire con un catéter plástico fino, introducido a través de una aguja.
2. Sujeto con neumotórax sobre 15% o que aumenta en los controles radiográficos: colocar una sonda fina o mediana en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular. El extremo de la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua. Si no se produce una reexpansión satisfactoria se puede agregar succión continua de 20 - 30 cm H2O (figura 51-3), de manera que el pulmón se expanda, llegando a ponerse en contacto con la pared, facilitando así el cierre de la fisura. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda.
3. Neumotórax persistente que, a pesar de las medidas anteriores continúa con salida de aire por el drenaje por más de 4 días: considerar tratamiento quirúrgico con ligadura o extirpación de la zona dañada.

Prevención de recidivas
Con el tratamiento antes mencionado, un 70% de los pacientes podrá hacer vida normal y un 30% experimentará un segundo episodio. Si éste sucede, la probabilidad de una tercera recidiva llega hasta un 80%. Por esta razón es que en estas circunstancias la una actitud debe ser más activa y se indica cirugía. Otras consideraciones para recurrir a ésta son aquellos pacientes que realizan funciones en las cuales el neumotórax revista un especial riesgo: piloto de avión, andinista, buzo, etc. También son candidatos quirúrgicos aquellos pacientes que en su primer episodio se presentan con un neumotórax a tensión.
La cirugía, que tiene una eficacia cercana al 95%, incluye la extirpación o ligadura del parénquima pulmonar dañado y sellamiento pleural por escarificación de las pleuras visceral y parietal, con el fin de evitar el riesgo de un neumotórax a tensión en caso de recidiva.

NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO
Es similar al primario, pero presenta síntomas y consecuencias funcionales de mayor intensidad, ya que la condición patológica preexistente del pulmón limita las posibilidades de compensación y agrava el pronóstico. Exige, por lo tanto, una conducta más agresiva. Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, presentándose también en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas enfermedades difusas. Su tratamiento es quirúrgico, si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente.

NEUMOTORAX TRAUMATICO
Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones, merece especial mención el traumatismo iatrogénico. Los avances médicos de los últimos años han significado la incorporación de numerosos procedimientos invasivos, varios de los cuales tienen un riesgo significativo de neumotórax: biopsia transbronquial, punción transtorácica, catéter subclavio y ventilación mecánica. Esta última produce neumotórax por las altas presiones que se generan en la vía aérea que hiperinsuflan algunas áreas del pulmón, provocando su ruptura (barotrauma) con importante probabilidad de neumotórax a tensión. Este mismo factor tiene a perpetuar la comunicación broncopleural, obligando a drenaje por tubo pleural.

NEUMOTORAX A TENSION.
Es una complicación extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permite la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del retorno venoso (figura 51-4). Se observa con mayor frecuencia en relación con ventilación mecánica o maniobras de resucitación.
El cuadro clínico es alarmante con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión, que aumentan rápidamente. Los signos físicos de neumotórax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviación mediastínica, como cambios de posición del corazón y desviación de la tráquea de la línea media.
El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografías o en búsqueda de especialistas. Todo médico debe estar preparado para drenar un neumotórax a tensión mediante una aguja gruesa con lo que se comunica la cavidad con la atmófera, transformándose la situación en un neumotórax abierto. Este carece de los efectos hemodinámicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje pleural apropiado y tratar la causa del neumotórax.