Autores:
Drs. Demian Fullerton M1, Francisco López K1, Rodrigo Aparicio R2, Rodolfo Avendaño H1, Ignacio Wistuba O3.
Departamentos de Cirugía Digestiva1 y Anatomía Patológica3, División de Cirugía2, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia:
Dr. Francisco López Köstner
Departamento de Cirugía Digestiva
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Marcoleta 367
Casilla 114-D
Santiago
Fono: 354 68 28 - 354 3221 ; Fax: 632 96 20
e-mail: flopez@med.puc.cl

Resumen
Se presenta el caso de un paciente hombre de 67 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar a los 15 años, quien consulta por síndrome de compromiso del estado general y baja de peso asociado a tos, expectoración mucosa y dolor tipo puntada de costado izquierdo. Al examen físico destacaba un paciente en buen estado general, afebril y con matidez en el hemitórax izquierdo, su radiografía de tórax confirmó el hallazgo de un derrame pleural. La pleurocentesis reveló un exudado estéril. El estudio con TAC demostró una masa proliferante en el ángulo esplénico del colon con infiltración del diafragma y pulmón izquierdo. Las biopsias endoscópicas confirmaron el diagnóstico de un adenocarcinoma.
Se efectuó una colectomía subtotal resecando en bloc parcialmente el diafragma y el pulmón izquierdo. El estudio histopatológico de la pieza operatoria demostró un adenocarcinoma mucosecretor, infiltrante hasta el tejido adiposo pericolónico (sin infiltrar órganos vecinos) y un proceso inflamatorio crónico en la serosa del colon, diafragma, pleura, pulmón y pericardio. Se decidió terapia adyuvante por el carácter mucosecretor del tumor. El paciente permanece asintomático y sin evidencias de recurrencia en un seguimiento de 24 meses.
La necesidad de resección de órganos vecinos en el cáncer colorrectal ocurre en un 10% de los casos, la invasión tumoral ocurre en la mitad de ellos y es frecuente que no exista compromiso metastásico de ganglios ni a distancia. La resección en bloc de los tumores adheridos es el tratamiento quirúrgico de elección en estos casos.


Caso Clínico
Paciente de sexo masculino de 68 años quien refiere antecedentes de tuberculosis pulmonar diagnosticada y tratada a los 15 años y trastorno digestivo funcional desde hace 8 años. Consultó en Servicio de Urgencia por cuadro de 2 semanas de evolución de dolor tipo puntada de costado acompañado de fatigabilidad, anorexia y baja de 10 kg. de peso en un mes. Al examen físico destacaba un paciente en buen estado general, afebril con matidez en el tórax izquierdo. La radiografía de tórax confirmó el hallazgo de un derrame pleural. Se efectuó una pleurocentesis que concluyó un exudado inflamatorio (3.340 leucocitos/mm3 con 55% polimorfonucleares), con adenosín deaminasa (ADA) normal (14,1 U/L), sin identificar gérmenes con la tinción de Gram ni células malignas en el estudio citológico. Se decidió continuar el estudio en forma ambulatoria, tomándose tres baciloscopías que resultaron negativas. Por aparición de fiebre hasta 38,7ºC se decidió su hospitalización para estudio diagnóstico.
En los exámenes de ingreso destacaron una anemia de 33,4% de hematocrito, leucocitosis de 13.200 sin desviación a izquierda, VHS de 108 mm/h, proteína C reactiva (PCR) de 18,4 mg/dL y una hipoalbuminemia 2,2 gr/dL. Después del drenaje parcial del derrame con pleurocentesis no se demostraron anomalías en la radiografía de tórax, sin embargo el paciente persistía febril y reprodujo el derrame pleural. Se decidió iniciar terapia antibiótica empírica con (levofloxacino y cefotaximo), apoyo con nutrición enteral y se solicitó un TAC de tórax que evidenció una masa proliferante en el ángulo esplénico del colon que infiltraba a través del diafragma la base del pulmón izquierdo. Mediante colonoscopía se identificó una lesión proliferante anular en el ángulo esplénico, que impidió el paso del colonoscopio a proximal. Se decidió completar la exploración del colon proximal con una colonoscopía virtual que no evidenció tumores sincrónicos. El estudio de biopsias endoscópicas demostró un adenocarcinoma de colon mucosecretor moderadamete diferenciado. En el TAC de abdomen y pelvis no se demostraron metástasis ganglionares ni a distancia. Se indicó la cirugía resectiva después de comprobar con ecocardiografía la ausencia de invasión al miocardio.

Cirugía
Se accedió al abdomen a través de una laparotomía media, en la exploración no había carcinomatosis peritoneal. Se observó una gran masa tumoral que comprometía un área de aproximadamente 10 cm de diámetro en el diafragma la que fue resecada en bloc con el segmento inferior izquierdo del pulmón (que se escindió disparando tres cargas de una corchetera lineal cortante (Figura 1)). Se instaló un tubo de pleurostomía y se cerró el defecto en el diafragma con puntos separados sin necesidad de una prótesis (Figuras 2 y 3). Se efectuó una colectomía subtotal habitual con criterio oncológico, ligando las arterias cólicas y la mesentérica inferior en sus orígenes. Después de extraer la pieza operatoria (Figura 4), se efectuó una anastomosis íleo-sigmoidea manual. Se cerró la pared por planos y se maduró una ileostomía protectora en asa en la fosa ilíaca derecha. El procedimiento terminó sin incidentes en un tiempo operatorio de 240 min. con una pérdida estimada de 600 cc de sangre. La evolución postoperatoria fue satisfactoria y sin morbilidad quirúrgica, realimentándose con líquidos al tercer día e indicándose el alta al octavo día post-operatorio. El cierre de la ileostomía se efectuó sin incidentes al mes y medio después de la cirugía.

Histopatología
El estudio de anatomía patológica demostró un segmento de colon de 70 cm a cuya serosa estaba adherido un segmento de diafragma de 9,5 x 7 x 1 cm y un puño pulmonar de 9,5 x 4,5 x 2,7 cm (Figuras 4 y 5). La serosa del colon estaba hiperémica e indurada. La lesión tumoral era de aspecto nodular con zonas de aspecto mucinoso con un tamaño de 16 x 12 x 3,5 cm. El estudio microscópico demostró un adenocarcinoma de colon con un 40% de componente mucosecretor en el que el nivel máximo de infiltración llegaba a 3 mm del tejido muscular diafragmático en el tejido adiposo pericolónico (se examinaron múltiples cortes de la pieza incluyendo diafragma, pericardio y pulmón sin encontrarse infiltración). El compromiso de los órganos mencionados correspondía a un proceso inflamatorio crónico extenso con organización fibrosa y múltiples focos supurados que afectaban la serosa, el diafragma, las pleuras parietal y visceral y el pulmón. Se identificaron 102 ganglios linfáticos, ninguno de los cuales estaba afectado por metástasis al examen histológico.
Evolución y seguimiento
De acuerdo al protocolo de tratamiento adyuvante en cáncer colorrectal de nuestro hospital se indicó quimioterapia con 5-Fluoracilo y Leucovorina por tratarse de un cáncer de colon en etapa II con componente mucosecretor. El paciente ha sido controlado por 24 meses y no ha demostrado signos de recurrencia tumoral en el seguimiento que se ha efectuado con control clínico, medición del antígeno carcino-embrionario (CEA) y TAC de tórax y abdomen cada 6 meses.

Discusión
Distintas series señalan que el 10% de los casos de cáncer colorrectal ameritan resecciones multiviscerales por aparente infiltración. En estos casos el porcentaje de pacientes que presentan efectivamente invasión tumoral de los órganos vecinos es del 50% (1,2). El resto corresponde a adherencias generalmente de tipo inflamatorio. El tratamiento de los tumores con adherencias a estructuras vecinas requiere la resección en bloc de aquellos órganos aparentemente invadidos por tumor sin fragmentar la zona de adherencia, pues se sabe que si se separan los órganos adheridos del colon, o si existe incisión a través de la masa tumoral, existe una inaceptable tasa de recurrencia local y una pobre sobrevida (2-4). Diversos estudios demuestran que la sobrevida global a cinco años en pacientes sometidos a resecciones en bloc es comparable al de aquellos pacientes en que no se efectúan resecciones multiviscerales. Por otro lado, el pronóstico parece ser el mismo en los pacientes con estas cirugías sin importar si la infiltración histológica de los órganos vecinos efectivamente ocurre (2,5,6).
En el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile hemos reportado la experiencia en 30 pacientes. En la mitad de ellos existió infiltración de los órganos vecinos. Los tiempos operatorios fueron elevados (media: 4,5 horas) y obtuvimos una tasa de morbilidad de 30% y un 3% de mortalidad, resultados que son comparables a series internacionales. Este estudio arrojó que el 72% de los pacientes correspondían a pacientes en Etapa II, esto explica en parte la buena sobrevida que presentaron nuestros pacientes (una sobrevida actuarial específica por cáncer de 71% a 5 años). (Observaciones presentadas en el LXXVI Congreso Chileno de Cirugía).
Se sabe que en este grupo de pacientes el pronóstico en sobrevida está determinado antes que el compromiso por vecindad, por la presencia de metástasis linfáticas (5). Es por esto que en el protocolo de terapia adyuvante de nuestro centro no se indica de regla quimioterapia en tumores localmente avanzados en etapa II a menos que existan dudas en los márgenes quirúrgicos o bien por la presencia de otras características de mal pronóstico como son la presencia de componente mucosecretor que ocurrió en el caso que aquí presentamos.

Referencias
1. LEHNER T, METHNER M, POLLOK A, SCHAIBLE A, HINZ U, HERFARTH C. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg 2003;235(2):217-225.
2. LOPEZ M, MONAFO W. Role of extended resection in the initial treatment of locally advanced colorectal carcinoma. Surgery 1993;113(4):365-72.
3. HUNTER J, RYAN J, SCHULTZ P. En bloc resection of colon cancer adherent to adjacent organs. Am J Surg 1987;154(1):67-71.
4. GALL F, TONAK J, ALTENDORF A. Multivisceral resections in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1987;30(5):337-341.
5. POEZE M, HOUBIERS J, VAN DE VELDE C, WOBBES T, VON MEYENFELDT M. Radical resection of locally advanced colorectal cancer. Br J Surg 1995;82(10):1386-1390.
6. GEBHARDT C MW, RUCKRIEGEL S, MEIER U. Multivisceral resection of advanced colorectal carcinoma. Langenbecks Arch Surg 1999;384(2):194-9.